普悠瑪事故通聯紀錄運安會：台鐵未意識到出軌前司機員已慌亂 ... | 全國安養院資訊網

2020年10月19日—普悠瑪出軌翻車事故21日將滿2年，運安會今天上午公布補強調查最終報告，事故原因確定是司機超速造成，運安會提出27項改善建議，其中台鐵 ...

（中央社記者汪淑芬台北19日電）普悠瑪出軌翻車事故21日將滿2年，運安會今天上午公布補強調查最終報告，事故原因確定是司機超速造成，運安會提出27項改善建議，其中台鐵有18項運轉及組織管理須改善，運安會已請台鐵90天內提回覆意見。

民國107年10月21日，台鐵第6432次車普悠瑪自強號下午2時50分自新北市樹林站出發，開往終點台東縣台東站，下午3時39分列車開始多次出現動力時有時無、速度減慢及停車，下午4時49分列車進入蘇澳新馬站月台前的右彎路段時，傾斜翻覆，造成18人死亡、17人重傷、274人輕傷。

運安會主委楊宏智說，調查發現，從各種數據資料顯示，事故是列車超速，司機不但切斷列車自動防護系統ATP，事故時車速還高達140公里，事故發生前司機手忙腳亂，這主要是台鐵的運轉管理與組織管理問題，包括出車標準、人員訓練不足，司機員及檢查員對列車操作不熟悉，未依規定回報關閉ATP，檢查員也未意識到事故前司機員已手忙腳亂。

楊宏智說，運安會已請台鐵90天內提回覆意見，若未達標準會繼續列管。

運安會針對普悠瑪事故共提出27項改善建議，其中台鐵須改善18項最多，另也對日本承包商、鐵道局及交通部提出改善建議。

運安會針對台鐵提出下列18項改善建議，詳細內容如下：

一、運轉管理：

1、落實司機員遵守列車故障即時通報、列車自動防護系統隔離前通報及運轉速限的規定。

2、明訂各車型最低設備清單及注意運轉定義，強化標準呼喚應答項目、各車型出車檢查程序及故障通報項目的規定，並修正車載列車自動防護系統速限設定。

3、建立列車自動防護系統隔離的遠端監視功能、司機員單一窗口通訊機制，並授予綜合調度所調度員督導司機員於列車自動防護系統隔離後，執行相關安全配套措施的職權。

4、建立入庫列車檢查員臨時檢查機制，明訂及落實車輛故障資訊來源的登錄規定，如動力車交接簿、司機員通報、列車控制監視系統TCMS故障訊息、各級定期檢修發現等；建立零部件項目異動及維...